1. Avez-vous déjà donné votre sang ? Si oui, quand pour la dernière fois ? Où ? 2. Pesez-vous plus de 50 kg ? 3. Etes-vous actuellement en bonne santé ? 4. Au cours des 7 jours, avez-vous eu un traitement dentaire ou d’hygiène dentaire ? 5. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu des soins médicaux ou présenté une fièvre supérieure à 38°C ? 6. a) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments - même en l’absence de prescription médicale - (p. ex. comprimés, injections, suppositoires) ? Lesquels ? b) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique ou la chute des cheveux (p. ex. Alocapil®, Finacapil®, Propecia® ou Proscar®) ou contre l’acné (p. ex. Roaccutan®, Curakne®, Isotretinoin®, Tretinac® ou Toctino®) ? c) Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris une thérapie antirétrovirale PEP/PrEP (p. ex. Truvada®, Isentress® Przista®/Norvir®) ? d) Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris du Avodart® ou Duodart® pour l'élargissement de la prostate ? e) Au cours des 3 dernières années, avez-vous pris du Neotigason®, Acicutan® (psoriasis) ou Erivedge® (carcinome basocellulaire) ? f) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu des médicaments dérivés du sang ? 7. a) Avez-vous reçu une immunothérapie (cellules ou sérum d’origine humaine ou animale) ? b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été vacciné(e) contre la rage ou le tétanos ? c) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu d’autres vaccinations ? Lesquelles ? Quand ? 8. Présentez-vous ou avez-vous présenté les symptômes ou les maladies suivantes ?a) Affection cardiaque/circulatoire ou pulmonaire (p. ex. problème de pression artérielle, infarctus, problèmes respiratoires, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), perte de conscience) ? b) Maladie de la peau (p. ex. blessure, éruption, eczéma, bouton de fièvre) ou affection allergique (p. ex. rhume des foins, asthme, allergie médicamenteuse) ? c) Autres maladies (p. ex. diabète, maladie du sang, de la coagulation, affection vasculaire, affection rénale, maladie nerveuse, épilepsie, cancer, ostéoporose) ? 9. Au cours des 3 dernières années ou depuis votre dernier don de sang, avez-vous 10. a) Avez-vous reçu une greffe de tissu humain ou animal ou une transplantation d'organe ? b) Avez-vous été opéré(e) du cerveau ou de la moelle épinière ? c) Avez-vous été traité(e) par hormone de croissance avant le 1.1.1986 ? d) Etes-vous/ Un membre de votre famille est-il ou a-t-il été atteint par la maladie de Creutzfeldt-jakob ? Veuillez le signaler même en cas de doute. e) Avez-vous séjourné entre le 1.1.1980 et le 31.12.1996 pour une durée totale de 6 mois ou plus au Royaume-Uni (UK) (Angleterre, Pays de Galles, Ecosse, Irlande du Nord, Ile de Man, Iles Anglo-Normandes, Gibraltar et Iles Malouines) ? f) Avez-vous reçu une transfusion sanguine depuis le 1.1.1980 ? 11. a) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé hors de la Suisse ? Si oui, où et pour combien de temps Depuis quand êtes-vous de retour ? b) Avez-vous présenté des symptômes sur place ou depuis votre retour (p. ex. fièvre) ? Si oui, précisez : c) Y avez-vous eu des interventions médicales ou paramédicales ?12. a) Etes-vous né(e) hors de la Suisse, y avez-vous grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? Si oui, dans quel pays ? Si oui, depuis quand vivez-vous en Suisse ? b) Votre mère est-elle née dans un pays extra-européen, y a-t-elle grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? Si oui, dans quel pays ? 13. a) Avez-vous présenté au cours des6 mois précédents : 12 mois précédents : 2 années précédentes : b) Avez-vous déjà présenté l'une des maladies suivantes : Si oui, quand ? c) Avez-vous déjà présenté avec une autre maladie infectieuse grave ? Si oui, laquelle ? Quand ? d) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été piqué(e) par une tique ou eu un contact avec des personnes atteintes de maladies infectieuses ? Si oui, précisez ? 14. Au cours des 4 derniers mois avez-vous eu : Quand ? Où ? 15. Avez-vous déjà présenté une jaunisse (hépatite) ou eu un test de l’hépatite positif ? 16. Une personne avec laquelle vous avez des rapports sexuels a-t-elle présenté la maladie à virus Zika au cours des 3 derniers mois ? 17. a) Vous êtes-vous exposé(e) à l'une des situations à risque suivante ?- Changement de partenaire sexuel au cours des 4 derniers mois - Rapport sexuel (protégé ou non) avec des partenaires changeants/successifs (plus que deux) au cours des 4 derniers mois - Rapport sexuel sous l'influence de drogues de synthèse au cours des 12 derniers mois - Rapport sexuel contre rémunération pécuniaire, drogues ou médicaments au cours des 12 derniers mois - Injection de drogue, ancienne ou actuelle - Test positif pour le HIV, la syphilis ou la jaunisse (hépatite B ou C) - Une personne avec laquelle vous vivez, cohabitez ou avez des rapports sexuels a-t-elle présenté une jaunisse (hépatite) au cours des 6 derniers mois b) Pour être répondu par les hommes seulement - Rapport sexuel entre hommes au cours de votre vie - Rapport sexuel entre hommes au cours des 12 derniers mois c) Pour être répondu par les hommes et les femmes d) Au cours des 4 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec des partenaires qui ont eu un séjour d'une durée d'au moins 6 mois dans un pays où le taux de l'infection au HIV, VHC ou VHB est élevé ou y ont reçu une transfusion sanguine ? Date de retour du partenaire 18. Pour être répondu par les femmes seulement - Avez-vous déjà été enceinte ? Si oui, quand pour la dernière fois ? - Avez-vous reçu des injections hormonales en raison d’une stérilité avant le 1.1.1986 ? Des parties de mon don peuvent également être utilisées à d'autres fins (voir point 5 du formulaire d'information ).
