1. Avez-vous déjà donné votre sang? - Si oui, quand pour la dernière fois? - Où? 2. Pesez-vous plus de 50 kg? 3. Etes-vous actuellement en bonne santé? 4. Au cours des 72 dernières heures, avez-vous eu un traitement dentaire ou d’hygiène dentaire? 5. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu des soins médicaux ou présenté une fièvre supérieure à 38°C? 6. a) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments — même en l’absence de prescription médicale — (p. ex. comprimés, injections, suppositoires)? - Lesquels? b) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique ou la chute des cheveux (p. ex. Alocapil®, Finacapil®, Propecia® ou Proscar®) ou contre l’acné (p. ex. Roaccutan®, Curakne®, Isotretinoin®, Tretinac® ou Toctino®)? c) Au cours des 6 derniers mois avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique (p. ex. Avodart® ou Duodart®)? d) Au cours des 3 dernières années, avez-vous pris du Neotigason®, Acicutan® (psoriasis) ou de l’Erivedge® (carcinome basocellulaire)? 7. a) Avez-vous reçu une immunothérapie (cellules ou sérum d’origine humaine ou animale)? b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été vacciné(e) contre la rage ou le tétanos? c) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu d’autres vaccinations? - Lesquelles? - Quand? 8. Présentez-vous ou avez-vous présenté les symptômes ou les maladies suivantes?a) Affection cardiaque/circulatoire ou pulmonaire (p. ex. problème de pression artérielle, infarctus, problèmes respiratoires, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), perte de conscience)? b) Maladie de la peau (p. ex. blessure, éruption, eczéma) ou affection allergique (p. ex. rhume des foins, asthme, allergie médicamenteuse) ? c) Autres maladies (p. ex. diabète, maladie du sang, de la coagulation, affection vasculaire, affection rénale, maladie nerveuse, épilepsie, cancer)? 9. Au cours des 3 dernières années ou depuis votre dernier don de sang avez-vous: 10. a) Avez-vous reçu une greffe de tissu humain ou animal ou une transplantation d'organe ? b) Avez-vous été opéré(e) du cerveau ou de la moelle épinière? c) Avez-vous été traité(e) par hormone de croissance avant le 1.1.1986? d) Etes-vous/ Un membre de votre famille est-il ou a-t-il été atteint par la maladie de Creutzfeldt-Jakob? Veuillez le signaler même en cas de doute. e) Avez-vous séjourné entre le 1.1.1980 et le 31.12.1996 pour une durée totale de 6 mois ou plus au Royaume-Uni (UK) (Angleterre, Pays de Galles, Ecosse, Irlande du Nord, Ile de Man, Iles Anglo-Normandes, Gibraltar et Iles Malouines)? f) Avez-vous reçu une transfusion sanguine depuis le 1.1.1980? 11. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous voyagé hors de la Suisse ? a) Si oui, où? Depuis quand êtes-vous de retour? b) Avez-vous présenté des symptômes sur place ou depuis votre retour (p.ex. fièvre)? - Si oui, précisez: 12. a) Etes-vous né(e) dans un pays extra-européen, y avez-vous grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? - Si oui, dans quel pays ? - Si oui, depuis quand vivez-vous en Europe ? b) Votre mère est-elle née dans un pays extra-européen, y a-t-elle grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? Si oui, dans quel pays ? 13. a) Avez-vous présenté dans les6 mois précédents: 12 mois précédents: 2 années précédentes: b) Avez-vous déjà présenté l'une des maladies suivantes: - Si oui, quand ? c) Avez-vous déjà présenté avec une autre maladie infectieuse grave ? - Si oui, quelle ? - Quand ? d) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été piqué(e) par une tique ou eu un contact avec des personnes atteintes de maladies infectieuses ? - Si oui, précisez ? 14. Au cours des 4 derniers mois avez-vous eu: Quand? 15. Avez-vous déjà présenté une jaunisse (hépatite) ou eu un test de l’hépatite positif? 16. Une personne avec laquelle vous avez des rapports sexuels a-t-elle présenté la maladie à virus Zika au cours des 3 derniers mois? 17. Vous êtes-vous exposé(e) à l'une des situations à risque suivante ? a) Changement de partenaire sexuel au cours des 4 derniers mois b) Rapport sexuel (protégé ou non) avec des partenaires changeants/successifs au cours des 12 derniers mois ? c) Au cours des 12 derniers mois, séjour d’une durée d’au moins 6 mois dans un pays où le taux de l’infection à VIH est élevé ? d) Rapport sexuel contre rémunération pécuniaire, drogues ou médicaments e) Injection de drogue, ancienne ou actuelle f) Test positif pour le VIH, la syphilis ou la jaunisse (hépatite B ou C) g) Une personne avec laquelle vous vivez, cohabitez ou vous avez des rapports sexuels a-t-elle présenté une jaunisse (hépatite) au cours des 6 derniers mois ? Seulement pour les hommes: h) Rapport sexuel entre hommes au cours de votre vie i) Rapport sexuel entre hommes au cours des 12 derniers mois 18. Au cours des 12 derniers mois avez-vous eu des rapport sexuels avec des partenaires a) qui ont été exposés à une situation à risque selon la question 17, ou b) qui ont reçu une transfusion sanguine dans un pays où le taux de l’infection à VIH est élevé Seulement pour les femmes: 19. a) Avez-vous déjà été enceinte? - Si oui, quand pour la dernière fois ? b) Avez-vous reçu des injections hormonales en raison d’une stérilité avant le 1.1.1986 ? Des parties de mon don peuvent également être utilisées à d'autres fins (voir point 6 du formulaire d'information ).
