1. Avez-vous déjà donné votre sang ? oui non Si oui, quand pour la dernière fois ? Où ? 2. Pesez-vous plus de 50 kg ? oui non 3. Etes-vous actuellement en bonne santé ? oui non 4. Au cours des 7 jours, avez-vous eu un traitement dentaire ou d’hygiène dentaire ? oui non 5. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu des soins médicaux ou présenté une fièvre supérieure à 38°C ? oui non 6. a) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments - même en l’absence de prescription médicale - (p. ex. comprimés, injections, suppositoires) ? oui non Lesquels ? b) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments contre l’hyperplasie prostatique ou la chute des cheveux (p. ex. Alocapil®, Finacapil®, Propecia® ou Proscar®) ou contre l’acné (p. ex. Roaccutan®, Curakne®, Isotretinoin®, Tretinac® ou Toctino®) ? oui non c) Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris une thérapie antirétrovirale PEP/PrEP (p. ex. Truvada®, Isentress® Przista®/Norvir®) ? oui non d) Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris du Avodart® ou Duodart® pour l'élargissement de la prostate ? oui non e) Au cours des 3 dernières années, avez-vous pris du Neotigason®, Acicutan® (psoriasis) ou Erivedge® (carcinome basocellulaire) ? oui non f) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu des médicaments dérivés du sang ? oui non 7. a) Avez-vous reçu une immunothérapie (cellules ou sérum d’origine humaine ou animale) ? oui non b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été vacciné(e) contre la rage ou le tétanos ? oui non c) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu d’autres vaccinations ? oui non Lesquelles ? Quand ? 8. Présentez-vous ou avez-vous présenté les symptômes ou les maladies suivantes ?a) Affection cardiaque/circulatoire ou pulmonaire (p. ex. problème de pression artérielle, infarctus, problèmes respiratoires, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), perte de conscience) ? oui non b) Maladie de la peau (p. ex. blessure, éruption, eczéma, bouton de fièvre) ou affection allergique (p. ex. rhume des foins, asthme, allergie médicamenteuse) ? oui non c) Autres maladies (p. ex. diabète, maladie du sang, de la coagulation, affection vasculaire, affection rénale, maladie nerveuse, épilepsie, cancer, ostéoporose) ? oui non 9. Au cours des 3 dernières années ou depuis votre dernier don de sang, avez-vous eu un séjour à l'hôpital ? eu un accident ? été opéré(e) ? 10. a) Avez-vous reçu une greffe de tissu humain ou animal ou une transplantation d'organe ? oui non b) Avez-vous été opéré(e) du cerveau ou de la moelle épinière ? oui non c) Avez-vous été traité(e) par hormone de croissance avant le 1.1.1986 ? oui non d) Etes-vous/ Un membre de votre famille est-il ou a-t-il été atteint par la maladie de Creutzfeldt-jakob ? Veuillez le signaler même en cas de doute. oui non e) Avez-vous séjourné entre le 1.1.1980 et le 31.12.1996 pour une durée totale de 6 mois ou plus au Royaume-Uni (UK) (Angleterre, Pays de Galles, Ecosse, Irlande du Nord, Ile de Man, Iles Anglo-Normandes, Gibraltar et Iles Malouines) ? oui non f) Avez-vous reçu une transfusion sanguine depuis le 1.1.1980 ? oui non 11. a) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé hors de la Suisse ? oui non Si oui, où et pour combien de temps Depuis quand êtes-vous de retour ? b) Avez-vous présenté des symptômes sur place ou depuis votre retour (p. ex. fièvre) ? oui non Si oui, précisez : c) Y avez-vous eu des interventions médicales ou paramédicales ? oui non 12. a) Etes-vous né(e) hors de la Suisse, y avez-vous grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? oui non Si oui, dans quel pays ? Si oui, depuis quand vivez-vous en Suisse ? b) Votre mère est-elle née dans un pays extra-européen, y a-t-elle grandi ou vécu pendant plus de 6 mois ? oui non Si oui, dans quel pays ? 13. a) Avez-vous présenté au cours des6 mois précédents : toxoplasmose mononucléose infectieuse amibiase shigellose FSME (méningo encéphalite à tiques) 12 mois précédents : bilharziose gonorrhée 2 années précédentes : ostéomyélite fièvre rhumatismale tuberculose fièvre récurrente syndrome de Guillain-Barré b) Avez-vous déjà présenté l'une des maladies suivantes : paludisme maladie de Chagas brucellose échinococcose leishmaniose Lymphogranulome vénérien filariose fièvre Q babésios Ebola Si oui, quand ? c) Avez-vous déjà présenté avec une autre maladie infectieuse grave ? oui non Si oui, laquelle ? Quand ? d) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été piqué(e) par une tique ou eu un contact avec des personnes atteintes de maladies infectieuses ? oui non Si oui, précisez ? 14. Au cours des 4 derniers mois avez-vous eu : un tatouage une gastro-, colonoscopie un traitement par acupuncture une épilation par aiguille des traitements cosmétiques tels que le maquillage permanent ou Microblading un piercing un contact avec du sang étranger (blessure par piqûre d’aiguille, éclaboussures de sang ayant atteint les yeux, la bouche ou d'autres parties du corps) Quand ? Où ? 15. Avez-vous déjà présenté une jaunisse (hépatite) ou eu un test de l’hépatite positif ? oui non 16. Une personne avec laquelle vous avez des rapports sexuels a-t-elle présenté la maladie à virus Zika au cours des 3 derniers mois ? oui non 17. a) Vous êtes-vous exposé(e) à l'une des situations à risque suivante ?- Changement de partenaire sexuel au cours des 4 derniers mois oui non - Rapport sexuel (protégé ou non) avec des partenaires changeants/successifs (plus que deux) au cours des 4 derniers mois oui non - Rapport sexuel sous l'influence de drogues de synthèse au cours des 12 derniers mois oui non - Rapport sexuel contre rémunération pécuniaire, drogues ou médicaments au cours des 12 derniers mois oui non - Injection de drogue, ancienne ou actuelle oui non - Test positif pour le HIV, la syphilis ou la jaunisse (hépatite B ou C) oui non - Une personne avec laquelle vous vivez, cohabitez ou avez des rapports sexuels a-t-elle présenté une jaunisse (hépatite) au cours des 6 derniers mois oui non b) Pour être répondu par les hommes seulement - Rapport sexuel entre hommes au cours de votre vie oui non - Rapport sexuel entre hommes au cours des 12 derniers mois oui non c) Pour être répondu par les hommes et les femmes Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec des partenaires qui ont été exposés à une situation à risque selon la question 17a) et 17b) ? oui non d) Au cours des 4 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec des partenaires qui ont eu un séjour d'une durée d'au moins 6 mois dans un pays où le taux de l'infection au HIV, VHC ou VHB est élevé ou y ont reçu une transfusion sanguine ? oui non Date de retour du partenaire 18. Pour être répondu par les femmes seulement - Avez-vous déjà été enceinte ? oui non Si oui, quand pour la dernière fois ? - Avez-vous reçu des injections hormonales en raison d’une stérilité avant le 1.1.1986 ? oui non Des parties de mon don peuvent également être utilisées à d'autres fins (voir point 5 du formulaire d'information ). oui non